[별지 제29호서식](시행규칙 제51조 관련)
출하손실보전금 심사청구서 | ||||||||||
성 명 |
| 생 년 월 일 |
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주 소 | (전화 : ) | |||||||||
내 용 | ||||||||||
품 목 | 규 격 | 수량 | 당해물품 경락가격 | 비교기준 경락가격 | 차 액 | 손실 신청금액 | 비 고 | |||
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「광주광역시 농수산물도매시장업무조례 시행규칙」제51조에 따라 위와 같이 출하손실보전금 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인) 도매시장법인 귀하 | ||||||||||
첨부서류 : 증빙서류 | ||||||||||
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